江门日报讯 （记者/蔡昭璐 通讯员/衣保轩）近日，市医保局公布了2025年度“邑康保”理赔报告，累计赔付案件约12.24万件，总赔付金额1.088亿元。
报告显示，2025年度“邑康保”单人累计最高赔付98.67万元，单笔最高赔付31.32万元，平均每天赔付金额达29.8万元，同时为4.8万人次提供了健康管理服务，全方位覆盖市民医疗与健康需求。2025年度港澳居民参保“邑康保”人数达4811人，其中238人次获得赔付，赔付金额54.54万元。港澳居民与本地参保人享受同等保障待遇，实现大湾区保障无界限。
从赔付责任分布来看，“邑康保”紧密衔接基本医保，切实帮参保人减轻高额医疗费用负担。其中，医保范围内住院（含门特）医疗费用赔付6968.17万元，惠及85039人次；医保范围外住院药品费用赔付745.79万元，赔付1003人次；特定自费药品费用赔付1459.17万元，449人次受益；针对失能群体的照护服务保险金赔付1716.78万元，覆盖36095人次。
赔付方式的优化让参保人体验持续提升，65.37%的赔付通过一站式结算完成，该方式对接全市288家定点医疗机构，实现出院时医保与“邑康保”同步结算，参保人免跑腿、免材料、免申请；剩余34.63%为零星理赔。
赔付人群中，最大年龄110岁，最小仅3个月，覆盖全年龄段。从年龄占比看，0—18周岁人群占0.54%，19—60周岁人群占24.69%，60—80周岁人群占比55.15%，80周岁以上人群占19.62%。性别方面，女性赔付人次68337，占比56%，赔付金额5166万元；男性赔付人次54249，占比44%，赔付金额5723万元。高发疾病方面，肺癌位于男女共同高发疾病首位，男性高发疾病还包括肝癌、直肠癌、鼻咽癌、支气管癌，女性则为乳腺癌、结肠癌、胃癌、宫颈癌。
报告还公布了多起典型理赔案例，新生儿T宝贝因新生儿慢性肺疾病获赔9.62万元，22岁的Z先生因急性髓细胞白血病获赔21.95万元，39岁的W先生因脑恶性肿瘤获赔69.07万元，69岁的H先生因淋巴瘤获赔19.82万元，一笔笔理赔款为患病家庭缓解了经济压力。
据悉，“邑康保”是由市医保局、市民政局、市卫生健康局、江门金融监管分局等部门共同推出的医养结合补充保险，旨在为市民提供多层次医疗保障。江门市基本医保参保人、有异地医保的江门户籍人士、有异地医保且符合条件的新市民，以及中途参保江门城乡居民医保的特定人群均可参保。
