工作人员向市民介绍职工生育保险待遇。
“倡导全国都实施这个政策”“重庆快点跟上”“山东光产检就花好几千，报不了”……近日，国家医保局微信公众号发布了一篇题为《江门住院分娩医保目录范围内个人“零自付”！》的文章，引发各地网友热议。4月8日，记者从市医保局了解到，这项被许多网友称为“硬核福利”的医保政策，江门已实施了近5年。目前，江门职工医保参保人在具备生育服务资质的定点医疗机构住院分娩，其间产生的医保目录内费用可100%报销，参保家庭可实现“自付少”甚至“零自付”出院，切实减轻了生育负担。
文/图 蔡昭璐 衣保轩
门槛降低、范围拓宽，普惠性持续提升
2021年10月，江门调整职工医保政策，进一步优化生育保险待遇，核心是降低报销门槛、减少各类限制，让政策惠及更多人群。
市医保中心医保待遇部职员陈晓琳介绍，此前，职工医保参保人须累计参保满1年才能享受生育医疗待遇，且有严格的定点限制——若要全额享受待遇，需定点一家医院并在该院分娩，在非定点医院分娩仅报销60%；非因急诊、抢救在非生育保险定点医疗机构生育的，仅报销50%且有3000元最高支付限额。
如今，这些限制已全部取消，且不设起付线。职工医保参保孕妇在江门市内任何一家有生育服务资质的定点医疗机构住院分娩，其医保目录内的费用均可100%报销。
市民胡女士对此深有体会。她2020年生第一胎时，需要提前办理分娩定点手续，报销也有诸多限制；2025年生二孩时，无需办理分娩定点，出院就能直接结算，仅需自付几百元。
政策的普惠性还延伸至失业人员。陈晓琳说：“现在，领取失业保险金期间的失业人员，其住院分娩的医疗费用同样享受医保目录范围内费用100%报销，同时也能享受生育津贴待遇。”
针对异地务工人员等群体，江门也进一步完善了异地生育保障政策。记者了解到，江门职工医保参保人成功办理生育异地就医备案后，在省内异地具备资质的定点医疗机构生育，可凭医保电子凭证或社保卡即时结算，报销比例与在江门本地一致。因故未能直接结算的，可由个人先垫付费用，再在规定时间内向属地医保经办机构申请手工报销。
现行职工生育保险政策实施以来，江门符合待遇享受条件的职工参保人在定点医疗机构住院分娩，已实现医保目录范围内合规生育医疗费用全额支付，不少产妇实现了“自付少”甚至“零自付”。
今年3月，一位职工参保产妇在江门市中心医院顺利分娩，住院总费用4884.40元，其中符合医保目录范围的费用由生育保险基金全额支付，报销4751.58元，仅自付132.82元。“医保结算的流程也很便捷。”江门市中心医院医疗保险管理科副科长余楚红告诉记者，符合条件的职工参保产妇出院时在医院即可实时结算报销，无需垫付再报销，大大节省了时间和精力。
需要提醒的是，“零自付”不等于完全不花钱。医保不予支付的一些自费药品、耗材或医疗服务项目，如单人间套房超出床位费支付标准以上的部分，按规定由个人承担。
分娩并发症全覆盖，急危重症有保障
江门生育保险还将关怀贯穿生育全流程，既着力提升产妇生育舒适度，也为生育过程中的急危重症情况筑牢坚实的医疗保障防线。
首先，能让生育更少痛苦的“无痛分娩”被纳入医保。江门执行广东省统一的医保目录，将符合条件的分娩镇痛类医疗服务项目纳入基本医疗保险（生育保险）支付范围，以减轻产妇分娩痛苦、促进产妇获得相对舒适愉快的分娩体验。“纳入报销后，在医生评估允许的情况下，选择无痛分娩的产妇也多了。”余楚红说。
更具托底意义的是，职工参保人住院分娩及计划生育手术期间发生的并发症、合并症治疗费用纳入生育保险支付范围。即便产妇生育时遭遇复杂危重情况，高额治疗费用也有明确的支付渠道，这成为一大惠民亮点。
余楚红介绍，并发症是指因怀孕、生育引起的相关疾病，如产后出血；合并症是指孕期同时患有的其他疾病，如妊娠合并胆囊炎、阑尾炎等。不久前，该院就有一位患有妊娠合并严重心脏病的产妇，住院分娩医疗费用达2.69万元。最终，符合医保目录范围的费用由生育保险基金为其报销了2.23万元。“对于这类突发危重情况，生育保险的托底作用至关重要，极大缓解了产妇家庭的经济压力和心理压力。”她说。
此外，江门的生育支持政策还向前延伸至“助孕”阶段。自2024年10月起，江门将“取卵术”“胚胎移植”等8个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，相关门诊费用参照门诊特定病种待遇保障，不设起付线，有效减轻了相关家庭的经济负担。
谈及政策调整的初衷，陈晓琳解释，在国家医保局、省医保局的指导下，我市将原来费用高昂、难以负担的治疗性辅助生殖技术纳入报销，民生政策的普惠底色愈加鲜明。这大幅减轻了不孕不育家庭的费用负担，进一步推动了生育友好型社会建设。
