由于实行财政直接拨付结算，财政支付能力便成为公医费用结算能否及时的决定性因素。据悉，有些财政相对困难的区公医账户在相当长时间内甚至沦为空账受公费医疗拖欠时间长、拖欠数额大困扰的问题，在全国不少地区，几乎成为一种普遍现象。

　　与城镇职工医疗保险统筹基金大幅度结余的情况相比，属于财政资金支付的公务员医疗费用为何屡屡出现赖账现象？表面上看是财政支付困难，其背后的真正原因是公费医疗费用超支。公费医疗消费的种种怪现象，正在成为影响医院正常运营、公医管理无效的重要因素。

　　一家三级医院的欠债清单

　　华南某市一家三级医院给本报记者提供的该院公费医疗欠债清单内容显示：截至2007年12月31日，公费医疗欠费总额为2388.92万元：其中，拖欠时间最长的是该市所在省公费医疗办公室(下称“公医办”)，自2006年7月至2007年12月31日，逾1年半时间；拖欠最大的一笔金额是1384.90万元。欠费单位遍及该市八个区，其中，财政收入较为雄厚的一些区结算较为及时。

　　“事实上，关于公费医疗的预算、结算、拖欠数目，可以说是无章可循。”一家医学院附属医院副院长指出。

　　从本报调查来看，这并非一家医院的个别现象。据了解，在该市多家医院，费用拖欠问题都不小，金额多在几千万元，最高者逾3亿元。

　　按照公费医疗的有关政策，公务员医疗费用支出实行分级财政支付制度，各级社保部门公医办只负责本级直属机关、事业单位办证公务员、教育系统的费用支出和统计，而各级公医办间只有业务指导关系，没有隶属关系。对于一个省公费医疗欠费情况，费用支出情况各部门都不是太清楚。

　　公费医疗费用的支出，似乎成了一笔糊涂账。

　　财政支付困难？

　　据了解，公费医疗的支付并没有硬性的管理规定，各级公医办都很难有效执行。

　　按照华南某市公费医疗有关制度，公务员就医持公费医疗证记账，各级公医办每年核算单位费用总额，总额的80%由公医办负责与定点医院结算，20%拨付给单位，教育系统则属于费用包干单位。超支费用，则由财政、单位和医院分别负担50%、40%、10%。

　　以该市公医办为例，市医保中心每月根据完成受理市公医各挂钩医疗机构报送的上月公费医疗挂钩医院医疗费用月结算申报表(门诊/住院)后，生成医疗费用拨付表，进行预算结算，按90%的比例(剔除超支分摊费用)由市财政先预结算给各挂钩医疗机构。

　　市医保中心在组织预结算拨付工作的同时，进行记账单数据录入及费用审核，之后将实际发生的医疗费用与预结算拨付费用差额(即暂未拨的10%费用)进行核对清算，多退少补，再与当月受理预结算费用一起拨付给各挂钩医疗机构。

　　按理，公医办每年会核算单位公医总费用，并有结余奖励及超支摊分规定，一定程度上起到了财政预核算的功能。

　　“但像一些区的公费医疗费用支出在区财政支出中并没有列为专项，公医账户与区每年卫生总支出混列核支，这样其他卫生费用支出就容易挤占公医账户。”同时，由于实行财政直接拨付结算，财政支付能力便成为公医费用结算能否及时的决定性因素。据悉，有些财政相对困难的区公医账户在相当长时间内甚至沦为空账。

　　2003年后，各级公医办剥离卫生部门，统一归入各级社保部门管理。一位医院负责人告诉记者，“以前在卫生部门管理的时候，超支的情况很严重，但费用结算都没有这么困难，现在控制超支比以前紧，反而屡屡出现拖欠。”

　　费用超支是根本

　　但事实上，公费医疗屡屡出现拖欠的原因表面上是财政支付困难，但其背后的真正原因，是难以遏制的公费医疗费用的严重超支。

　　医保专家、卫生部政策与管理研究专家委员会委员周寿祺接受记者采访时说，以一些发达省的财力，几个亿的公费医疗应可以解决。

　　“现在的问题是，超支控不住，特别是公务员家属超支的情况很严重，这部分要单位分摊，一部分还要分摊到医院头上，单位分摊部分的催缴又很困难。”一家妇幼保健医院财务科人士对记者说。

　　根据本报记者查询到的公费医疗内部资料，2001年，某省直办证单位享受公费医疗人员的医疗费开支为3.069亿元，超支2.344亿元，人均年开支为6883元，比上年增长22%。

　　2004年，该省直公费医疗办证人员财政预算公费医疗费用共5844万元，到2004年底，公费医疗共支出4.07亿元，超支3.49亿元。年人均公费医疗开支9199元(按标准，处级以下干部每人每年1200元)，每人每年超支7000多元，平均每人每年公费医疗开支占该地区社会平均工资的17%。

　　2007年缺乏最新的统计数据，不过2004年以来该省公医政策并未进行更新，超支费用的情况，估计仍然严重。有医院人士介绍，2007年，光是该省一个市属教育系统的公费医疗就超支了1000多万元。

　　公费医疗的怪现象

　　据一位医疗保险处调研员分析，造成严重超支的原因，一是个人浪费现象严重，有67%的省直干部职工到三级医院看病，而在这其中，有40%是可以到一、二级医院看病的。同时，根据统计，一些干部每月人均门诊看病5~6次，如按每次开药7天计，每月用药39天，这显然很不合理。二是费用转移现象严重，一人持证、全家共用的现象普遍。

　　与此同时，在费用超支的原因中，被拖欠费用的医院自身也并不清白。一家三级医院的人士告诉记者，在该院，普通病人的住院天数一般是1~2天，而公费医疗病人的住院天数平均是4~5天。“由于超支严重，所以病人就拖长住院天数，把费用分摊掉，以免超支。”这位人士说。

　　“医院分摊10%超支费用的约束力不大，为追求效益最大化，做大检查、开大处方的情况时有发生。”

　　“有些医院年年都催公医还钱，但催得急了，公医就说要到医院来抽查处方，检查是否有医疗过度的情况，这时候，医院的底气就不是很足了。”有医院人士对记者说。“但有时也矛盾，欠费或者超支了，你也不能赶他出院啊。”该人士说。

　　由于超支费用的40%要单位分摊，特别是离退休人员，由于费用没有个人自付限制，超支更为严重，超支后单位又缴交不上，这就造成了与医院结算的拖延。

　　除此之外，“原来公医办设在卫生部门，卫生部门和医院是一个系统，护短一些，虽然超支但结算也会比较及时，现在公医办归到社保管，社保卡得就紧一些，拖欠的情况就会严重一些。”周寿祺认为。

　　改革阻力重重

　　解决公费医疗超支的老大难问题，实施公务员医疗保险改革无疑是唯一的出路。以历史为鉴，1952年后推行的职工公费医疗制度的最终解体，无不是因为个人无限制性的医疗需求造成了财政的巨大负荷。

　　而公费医疗制度之所以得以在一个特定群体中实行了50多年，“根本性的原因在于既得利益者缺乏改革的动力。”周寿祺说。

　　1998年，全国各地把劳保制度和公费医疗制度并轨，统一推行城镇职工基本医疗保险制度。但统一推行城镇职工基本医疗保险制度后，由于公务员与企业职工的医保待遇一致，导致运行出现矛盾。后来，国务院又出台了公务员补充医疗保险办法，在行政级别和财政补贴上给予倾斜。

　　从这时起，国家机关、事业单位在职人员名义上医疗费用不再实行实报实销，而是设立个人账户，制定个人自缴费标准，统筹基金起付线标准，超支费用个人分摊比例等等。

　　“但实际上，说是改，但实际上没改。从时间上来看，1998年以后公费医疗制度名义上是已经取消了。可以说，现在各地还在实行的公费医疗制度，都是各搞各的土政策。由于是实行分级财政支付，属地化管理，所以全国都没有什么统一的管理制度和规定。”周寿祺说。

　　以某省为例，年人均公费医疗经费(大病除外)标准是：省级干部12400元，厅级干部6400元，处级及处级以下干部1200元。门诊医疗费用在职人员自付20%，退休人员自付1O%；住院医疗费用在职人员自付1O%，退休人员自付5%；离休人员门诊、住院医疗费用均不用个人自付。

　　与城镇职工基本医疗保险相比，这样的待遇无疑都要高了很多。“公务员医疗保险改革改不动，就是这些人担心一旦改，待遇不如以前了。”周寿祺认为。（作者：邢少文）