参保人如果月普通门诊就诊次数累计15次以上,连续3个月内普通门诊就诊累计30次以上、月门诊医疗费用累计6000元以上的,深圳市社会保险机构可进行调查。 　

    市外就医大额费用须查证

    新出台的《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》理顺了医保的报销流程,规定社会保险机构自收到申请材料之日起5个工作日内进行审核,并决定是否受理。

    申请材料不齐或不符合要求的,应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正,逾期不补正的视为撤回申请,但申请人可按规定重新提出申请；对材料齐全的或材料补正齐全的,自材料齐全之日起3个工作日内决定受理并发放《受理通知书》。

    受理报销申请以后,自受理之日起20个工作日内完成审核报销,报销情况复杂或特殊情况的,可延期10个工作日作出审核报销,并在作出审核报销之日起5个工作日内送达。

    参保人市外就医符合深圳市社会医疗保险有关规定的,其在医疗保险基金支付范围内的医疗费用审核报销不得高于本市医疗服务的收费标准及市级医院偿付标准偿付报销；低于本市医疗服务的收费标准及市级医院偿付标准的医疗费用,按实际所发生的医疗费用审核报销。

    为确保医疗保险基金支付的安全性,强化基金管理,深圳市社会保险机构将对数额较大的市外就医的医疗费用、参保人申请材料中涉嫌作假、申请内容中需要甄别的情况进行查证。查证工作应在确定查证之日起60日内完成。

    经查证后,申报的医疗费用符合医疗保险基金支付规定的,按现金报销费用审核办法予以报销；不符合医疗保险基金支付规定的,不予报销,退回申请材料。参保人应协助社会保险机构进行调查。

    办理入院手续要求按指纹

    《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》对参保人到定点医疗机构门诊就医和住院就医的相关流程进行了严格规定,尤其是参保人到定点医疗机构住院办理入院手续时,除提供本人社会保障卡、身份证,在入院证明书上由本人或其家属签名外,还要求按上指纹。

    此外,如果参保人在办理入院手续时不能提供社会保障卡,应在办理入院手续之日起3日内提供,逾期不提供的,其住院医疗费用不予记账。办法同时要求参保人出院时不得超量带药、带诊疗项目,参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目。

    办法对农民工医疗保险参保人住院就医流程也作了额外规定,要求农民工参保人应在选定社康中心的结算医院住院治疗,因病情需要转诊的,应由原结算医院出具转诊证明逐级转诊,或转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构。

    办法规定,参保人如果存在月普通门诊就诊次数累计15次以上；连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上；月门诊医疗费用累计6000元以上；同一医保年度内普通门诊医疗费用累计2万元以上等情形,深圳市社会保险机构可进行调查,参保人应予以配合。

    举报医保违规最高奖10万

    为保证深圳市社会医疗保险基金合法使用,《深圳市医疗保险违规行为举报奖励办法》对举报医保违规行为者予以奖励,任何单位和个人可对定点医疗机构、定点零售药店做假记账单、假发票、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等手段,骗取社会医疗保险基金；多记多收医药费用；利用社会医疗保险有关医疗照顾政策,超量配药,并转手倒卖、非法牟利等违规行为,以及对参保人及其他人员冒用他人身份证参保或持他人社会保障卡冒名就医等违规行为进行举报。

    经核实后,市社会保险机构对署名举报人予以奖励,奖励金额为举报内容查实违法、违规数额的20%,但最高不得超过以下额度:举报内容数额10万元以下的,奖励金最高不超过1万元；举报内容数额10万元以上50万元以下的,奖励金最高不超过5万元；举报内容数额50万元以上100万元以下的,奖励金最高不超过10万元；举报内容数额100万元以上的,奖励金为10万元。(记者/叶明华)